❶ 醫療糾紛，病例醫囑護士代簽醫生名字
關注樓主的問題也有三天了，鄙人試探著根據從業經歷給樓主一個解答，希望有助於樓主解決疑惑。
1.有關於病歷（樓主寫為「病例」大概是不對的）書寫的衛生法律規范，主要有——
A.《醫院工作制度》（衛生部1982年4月7日頒布實施），該《制度》現在仍沒有廢除，仍有法律效力。其中「二十五 病例書寫制度」，門診病歷由醫師書寫簽字；住院病例由實習醫師填寫，住院醫師審查、補充修改、簽字（無實習醫師，則由住院醫師填寫，主治醫師審查修正並簽字。）
B.《病歷書寫基本規范（試行）》（自2002年9月1日起施行，http://www.shdma.com/show.aspx?id=103&cid=51）第七條規定：
病歷當按照規定的內容書寫，並由相應醫務人員簽名。
實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改並簽名。
進修醫務人員應當由接收進修的醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定後書寫病歷。
兩個規定，基本相同。護士無權代寫病歷，更無權代醫師簽名。該兩規定中，也明確規定：醫囑（單）是病歷應填寫的內容之一。
C.《醫療機構病例管理規定》（自2002年9月1日起施行），主要是規定住院病歷由醫療機構（醫院）負責保管；嚴禁任何人塗改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷；患者（本人或者其代理人）有權復印或復制病歷；等等。
樓主所說的醫院偽造病歷，顯然是違法的。
2.需要提醒樓主：即便有偽造病歷（醫院似乎也不想隱瞞下去了），在醫療糾紛訴訟中，也僅僅證明了醫院在病歷書寫、醫囑單的填寫等方面錯在過錯行為（確實是違法行為），但是，這一違法行為，是否是造成醫療糾紛的侵權後果（特指造成患者何種病患損害）的原因，還需謹慎注意！通常，民法中侵權案件，需要考量違法行為與結果之間是否存在法律上的因果關系，換句話說，就是看醫院的違法行為（偽造病例或偽造醫囑單）與患者的病症後果是否具有直接的因果關系，例如，因沒有醫囑單，則護士無法實施注射、給（換）葯、特殊護理等等，而貽誤治療，導致病症加重，就可以判斷無醫囑單是造成病症加重的直接原因。如果沒有直接的因果關系，則不構成侵權賠償的法定要件，也許法院就不支持要求醫院賠償的訴訟請求。因樓主沒有介紹病症病情，不好妄加臆想。只是提醒樓主注意，這可能就是醫院方面的「殺手鐧」！
3.醫療糾紛，是否構成醫療事故（樓主沒有提到）？建議注意有關醫療事故鑒定、分級標准、以及處理的法規——
A.《醫療事故處理條例》（很普遍，網上查找不困難，不多說了）。
B.《醫療事故技術鑒定暫行辦法》（自2002年9月1日起施行,http://61.49.18.91/publicfiles/business/htmlfiles/mohzcfgs/s3576/200804/29353.htm）。
C.《《醫療事故分級標准（試行）》（自2002年9月1日起施行，http://61.49.18.91/publicfiles/business/htmlfiles/mohzcfgs/s3576/200804/18391.htm）。
樓主不妨上網查找，相信會有收獲。
另外，建議樓主：應多請教醫生（醫師）、醫學專家，畢竟醫療糾紛、醫療事故，是很專業的科學，僅從法律角度、或者患者本人及家屬的直覺感覺考慮，難免有失偏頗。
❷ 醫療糾紛案例
第五十四條患者在診療活動中受到損害，醫療機構及其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。
第五十五條醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，並取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，並取得其書面同意。
醫務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。
第五十七條醫務人員在診療活動中未盡到與當時的醫療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。
第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫療機構有過錯：
（一）違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定；
（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；
（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。
第五十九條因葯品、消毒葯劑、醫療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產者或者血液提供機構請求賠償，也可以向醫療機構請求賠償。患者向醫療機構請求賠償的，醫療機構賠償後，有權向負有責任的生產者或者血液提供機構追償。
第六十條患者有損害，因下列情形之一的，醫療機構不承擔賠償責任：
（一）患者或者其近親屬不配合醫療機構進行符合診療規范的診療；
（二）醫務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經盡到合理診療義務；
（三）限於當時的醫療水平難以診療。
前款第一項情形中，醫療機構及其醫務人員也有過錯的，應當承擔相應的賠償責任。
在本案中，醫務人員具有明顯的過錯，如果醫患雙方協商不成，建議到法院起訴。
求採納為滿意回答。
❸ 病歷可以作為醫療糾紛的證據嗎
現實困惑
劉某是一位農民。一天騎自行車外出的時候，突然感覺有點頭暈，於是就去鄉醫院診治，由於當時天氣較熱，醫生以為沒什麼，就隨便給他開了點解熱的葯讓他回家了。到了晚上，劉某的病情突然惡化，被家人送到了市裡一家三級甲等醫院，被診斷為「低鉀麻痹，扁桃體炎」。劉某出院後，以鄉醫院的診斷失誤差點使自己丟掉性命為由，要求鄉醫院賠償其損失。在審理的過程中，經過對病歷等證據的分析，法院裁定鄉醫院在診斷的過程中確實存在失誤，所以判決鄉醫院承擔劉某的損失。請問，病歷在醫療糾紛中可以作為證據嗎?律師點評
病歷是醫療活動的真實記錄，屬於《民事訴訟法》第六十三條規定的「書證」。醫患糾紛發生前後，無論是為了協商還是為了將來的訴訟，最重要的一個環節就是要全面掌握病歷及相關資料。首先要盡可能及時全面地掌握病歷。病歷資料是對患者的疾病發生、發展情況和醫務人員對患者的疾病診斷、檢查和治療情況的客觀記錄，同時在訴訟時也是一種重要的書證。在醫患之間就患者的診斷和治療問題發生爭議時，病歷資料對於認定醫療機構是否存在醫療過失起著其他證據難以替代的證明作用。具體到本案，法院在審理劉某與鄉醫院的醫療糾紛時就是將劉某的病歷資料作為證據。可見，病歷是醫療糾紛中很重要的證據。
法律依據
《醫療事故處理條例》
第八條第一款醫療機構應當按照國務院衛生行政部門規定的要求，書寫並妥善保管病歷資料。
第十條第一、二款患者有權復印或者復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛生行政部門規定的其他病歷資料。
患者依照前款規定要求復印或者復制病歷資料的，醫療機構應當提供復印或者復制服務並在復印或者復制的病歷資料上加蓋證明印記。復印或者復制病歷資料時，應當有患者在場。
特別提醒
病歷是醫療活動的真實記錄，是一種重要的書證，是醫療糾紛中最重要的證據。所以，在發生醫療糾紛時，患者應當及時全面地掌握病歷資料。
❹ 典型醫療事故案例及分析！（要求有具體的案例及分，最好是當今的熱點醫療糾紛）
腦癱患兒訴上海某醫院醫療事故賠償案案件簡介原告張某之母於2006年10月4日（雙胞胎待產）急診入院，凌晨3：45醫生告知B超單檢查顯示胎兒的胎心和胎動並未異常後，被安排在產房待產區。但原告胎膜早破，羊水外流長達6個多小時，被告（醫院）未採取任何具體治療及檢查措施。原告於同日上午9：30出生，醫生告知，原告重度缺氧，在兒科病房的暖箱中搶救有所改變出院，但於2008年原告查出腦癱，原告家人於2009年2月將在被告處的病例調出後才知，原告的病情是由被告造成。2009年3月原告將被告上海某醫院訴至上海市楊浦區人民法院，請求法院判令被告就此醫療事故承擔賠償責任。 案件解析作為本案原告的代理律師，自接受委託後，我們認真聽取當事人的陳述，進行調查取證，就該案件的主要法律事實與證據，從專業知識角度以分析，並做出相應的方案，在該案件中主要爭議有：一、是否超過訴訟時效 被告方提出本案已經超過訴訟時效，我們認為被告對此法律概念和適用存在理解錯誤，依據《民法通則》和《意見》等相關法律規定，訴訟時效期間從知道或應當知道權利被侵害時計算，即應從權利人能夠行使請求時開始。《最高人民法院關於執行〈民法通則〉若干問題的意見》第168條規定．人身損害賠償的訴訟時效期間，傷害明顯的，從受傷害之日起算；傷害當時未曾發現，後經檢查確診並能證明是由侵害引起的，從傷勢確診之日起算。因此本案訴訟時效應從2009年2月在被告處調出病例，確定的病情是由被告造成時開始計算。二、被告是否存在醫療過錯被告對原告在出生過程中是否構成醫療事故，一直持否定態度。在審理過程中，我們申請法院委託司法鑒定，上海市楊浦區人民法院委託上海市虹口區醫學會就被告對原告的醫療行為是否違反醫療衛生管理法律，行政法規，部門規章和診療護理規范、常規；其醫療行為與現狀有無因果關系及本案病例是否構成醫療事故，被告對原告的診療是否存在過錯進行鑒定，上海市虹口區醫學會鑒定結論為不構醫療事故。面對這樣的鑒定結論，無疑是一個沉痛的打擊。本案要想取得賠償，這個鑒定結論是關鍵，律師和原告都不服這樣的鑒定結論。我們重新申請鑒定，上海市楊浦區人民法院接受了申請，並委託上海市醫學會就被告對原告的醫療行為是否違反醫療衛生管理法律，行政法規，部門規章和診療護理規范、常規；其醫療行為與現狀有無因果關系及本案病例是否構成醫療事故，被告對原告的診療是否存在過錯進行鑒定，鑒定結論為：原告與被告的醫療爭議構成醫療事故。根據《醫療事故處理條例》第二條、第四條，《醫療事故分級標准》（試行）《醫療事故技術鑒定暫行辦法》第三十六條，本病例構成二級乙等醫療事故，醫方承擔主要責任。 判決結論 原告訴被告上海某醫院醫療事故損害賠償糾紛一案，楊浦區人民法院認定該案件事實清楚，證據充分，支持了我方原告的所有訴訟請求，判決如下：一、被告應於本判決生效之日起十日內賠償原告醫療費人民幣5090.40元；二、被告應於本判決生效之日起十日內賠償原告住院伙食補助費人民幣280元；三、被告應於本判決生效之日起十日內賠償原告住院陪護費人民幣1515.50元；四、被告應於本判決生效之日起十日內賠償原告護理費人民幣201,600元；五、被告應於本判決生效之日起十日內賠償原告殘疾用具費人民幣280元；六、被告應於本判決生效之日起十日內賠償原告交通費人民幣210元；七、被告應於本判決生效之日起十日內賠償原告精神損害撫慰金人民幣24，441.48元；八、被告應於本判決生效之日起十日內賠償原告殘疾生活補助費人民幣244，414.80元；九、被告應於本判決生效之日起十日內賠償原告律師費人民幣3500元。 法律依據 一、《醫療事故處理條例》 第五十條 醫療事故賠償，按照下列項目和標准計算：（一）醫療費：按照醫療事故對患者造成的人身損害進行治療所發生的醫療費用計算，憑據支付，但不包括原發病醫療費用。結案後確實需要繼續治療的，按照基本醫療費用支付。（二）誤工費：患者有固定收入的，按照本人因誤工減少的固定收入計算，對收入高於醫療事故發生地上一年度職工年平均工資3倍以上的，按照3倍計算；無固定收入的，按照醫療事故發生地上一年度職工年平均工資計算。（三）住院伙食補助費：按照醫療事故發生地國家機關一般工作人員的出差伙食補助標准計算。（四）陪護費：患者住院期間需要專人陪護的，按照醫療事故發生地上一年度職工年平均工資計算。（五）殘疾生活補助費：根據傷殘等級，按照醫療事故發生地居民年平均生活費計算，自定殘之月起最長賠償30年；但是，60周歲以上的，不超過15年；70周歲以上的，不超過5年。（六）殘疾用具費：因殘疾需要配置補償功能器具的，憑醫療機構證明，按照普及型器具的費用計算。 （七）喪葬費：按照醫療事故發生地規定的喪葬費補助標准計算。（八）被扶養人生活費：以死者生前或者殘疾者喪失勞動能力前實際扶養且沒有勞動能力的人為限，按照其戶籍所在地或者居所地居民最低生活保障標准計算。對不滿16周歲的，扶養到16周歲。對年滿16周歲但無勞動能力的，扶養20年；但是，60周歲以上的，不超過15年；70周歲以上的，不超過5年。（九）交通費：按照患者實際必需的交通費用計算，憑據支付。（十）住宿費：按照醫療事故發生地國家機關一般工作人員的出差住宿補助標准計算，憑據支付。（十一）精神損害撫慰金：按照醫療事故發生地居民年平均生活費計算。造成患者死亡的，賠償年限最長不超過6年；造成患者殘疾的，賠償年限最長不超過3年。 二、《中華人民共和國民法通則》第九十八條 公民享有生命健康權。第一百零六條第二款公民、法人由於過錯侵害國家的、集體的財產，侵害他人財產、人身的，應當承擔民事責任。 第一百一十九條 侵害公民身體造成傷害的，應當賠償醫療費、因誤工減少的收入、殘廢者生活補助費等費用；造成死亡的，並應當支付喪葬費、死者生前扶養的人必要的生活費等費用。
❺ 作為一名醫務工作者，在實際工作中，怎樣避免醫患糾紛
1、嚴格遵守醫療衛生管理法律、法規、規章和診療護理規范、常規版，恪守醫療服務職業道德，改善服務態度權，建立良好的醫患關系，預防醫療糾紛的發生。2、加強質量管理，堵塞漏洞，是預防醫療糾紛的有效措施。3、提高病歷及各種醫療文書的書寫質量並加強管理。4、改進服務作風，提高醫療質量，改善服務態度，切實提高醫療技術水平，減少醫療糾紛的發生。5、實施知情同意，醫院在醫療活動的不同階段都要防範醫療爭議，自始至終都要根據患者的實際情況，通過告知明確醫療服務合同的目的、疾病發展轉歸過程和醫療服務的損害特性，明確醫療服務合同履行的風險。
❻ 從醫療文書寫的角度談談如何有效避免醫療糾紛
最新的醫療法律：中華人民共和國侵權責任法(醫療部分） 第七章 醫療損害責任 第五十四條患者在診療活動中受到損害，醫療機構及其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。 第五十五條醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，並取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，並取得其書面同意。 醫務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。第五十六條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫療機構負責人或者授權的負責人批准，可以立即實施相應的醫療措施。 第五十七條醫務人員在診療活動中未盡到與當時的醫療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。 第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫療機構有過錯： （一）違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定； （二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料； （三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。 第五十九條因葯品、消毒葯劑、醫療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產者或者血液提供機構請求賠償，也可以向醫療機構請求賠償。患者向醫療機構請求賠償的，醫療機構賠償後，有權向負有責任的生產者或者血液提供機構追償。 第六十條患者有損害，因下列情形之一的，醫療機構不承擔賠償責任： （一）患者或者其近親屬不配合醫療機構進行符合診療規范的診療； （二）醫務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經盡到合理診療義務； （三）限於當時的醫療水平難以診療。 前款第一項情形中，醫療機構及其醫務人員也有過錯的，應當承擔相應的賠償責任。第六十一條醫療機構及其醫務人員應當按照規定填寫並妥善保管住院志、醫囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫療費用等病歷資料。 患者要求查閱、復制前款規定的病歷資料的，醫療機構應當提供。 第六十二條醫療機構及其醫務人員應當對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應當承擔侵權責任。 第六十三條醫療機構及其醫務人員不得違反診療規范實施不必要的檢查。 第六十四條醫療機構及其醫務人員的合法權益受法律保護。干擾醫療秩序，妨害醫務人員工作、生活的，應當依法承擔法律責任。
❼ 作為一名醫務工作者，碰到醫療糾紛怎麼處理
1、嚴格遵守醫療衛生管理法律、法規、規章和診療護理規范、常規，恪守醫療服務回職答業道德，改善服務態度，建立良好的醫患關系，預防醫療糾紛的發生。2、加強質量管理，堵塞漏洞，是預防醫療糾紛的有效措施。3、提高病歷及各種醫療文書的書寫質量並加強管理。4、改進服務作風，提高醫療質量，改善服務態度，切實提高醫療技術水平，減少醫療糾紛的發生。5、實施知情同意，醫院在醫療活動的不同階段都要防範醫療爭議，自始至終都要根據患者的實際情況，通過告知明確醫療服務合同的目的、疾病發展轉歸過程和醫療服務的損害特性，明確醫療服務合同履行的風險。
❽ 從醫療文書書寫的重要性談談如何有效避免醫療糾紛
醫療糾紛的增加影響和干擾了醫院的正常工作，如何降低醫療糾紛的發生，給醫院帶來了新的研究課題和思索。一、加強醫療管理，提高醫療質量。二、強化法律意識，需具備:糾紛意識、舉證責任意識、自我保護意識，樹立法制觀念。
隨著我國公民法律意識的提高，醫療糾紛也呈增加趨勢，這嚴重影響和干擾了醫院的正常工作。新的《醫療事故處理條例》已於2002年9月1日正式實施，這為降低醫療糾紛提供了法律依據，對醫療衛生事業健康發展和保持社會穩定具有重要的現實意義和應用價值。如何避免醫療糾紛的發生，給醫院帶來了新的研究課題和思索。
1 加強醫療管理，提高醫療質量
加強醫德醫風教育，組織醫務人員認真學習首都衛生系統文明服務規范，使其牢固樹立以病人為中心的服務理念，尊重病人的合法權益，轉換觀念，變被動為主動想方設法為病人提供方便，滿足病人的需求，提高自身人文素養。
建立健全醫療管理制度，設立獎罰機制，教育業務人員加強責任心，嚴格執行各項規章制度，堅持三查七對，做到恪盡職守，嚴防醫療事故的發生。《醫療事故處理條例》第二條規定，醫療事故是指醫療機構及其業務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故。第五條規定，醫療機構及其業務人員在醫療活動中，必須嚴格遵守醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，恪守醫療服務職業道德。
醫療機構醫務人員不能存在僥幸心理，醫院避免醫療糾紛的根本方法就是在醫療活動中杜絕失職行為。失職行為是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中違反上述醫療衛生方面的國家法律或職業規范的行為。
當今高科技迅猛發展，全球經貿往來擴大，醫務人員要樹立國際化大市場的觀念，強化競爭意識，適應多國家、多民族、多元化服務，提升文化、學歷和多學科知識，加強業務學習，以便提高醫療技術水平，以適應當今時代的發展，滿足病人的就醫需求，提供高質量的醫療服務。
2 強化法律意識，樹立法制觀念
加強法律學習，加大醫療法規的宣傳力度，讓醫務人員懂得學法、守法的重要性，增強其法律意識，使其懂得如何用法律武器保護自己，更重要的是使醫護人員自覺的依法行醫，便可以有效地避免醫療糾紛的發生，這樣就需具備以下3種意識。
2.1 糾紛意識 隨著普通百姓的法律意識、權利意識和維 權意識的提高，醫院和患者之間的醫療糾紛不斷，且呈上升趨勢。因此人們也經常聽到醫院抱怨現在的病人越來越難「伺候」。其實醫院應當在抱怨之餘冷靜地思考，認清當前的形勢和順應時代的潮流，從《醫療事故處理辦法》到《醫療事故處理條例》，法律在向弱勢群體傾斜，立法的進步體現了人文關懷。在這種形勢下，醫院及其醫務人員應當更新觀念，樹立法律意識和糾紛意識，在診療活動中應保持清醒的頭腦，認識到自己的一言一行、一舉一動若稍有不慎就可能侵害到患者的利益，就有可能引發醫療糾紛。
2.2 舉證責任意識 2002年4月1日起施行的《最高人民法院關於民事訴訟證據的若干規定》，在舉證責任的分配上使醫療機構承擔了較大的責任。該《規定》第四條第八項規定:「因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任。」即通常說的「舉證責任倒置」。在醫療訴訟中，原告一般是患者，被告通常是醫院。按照民事訴訟中舉證責任的一般原則，是「誰主張誰舉證」，因此，在一般的民事案件中，通常要由原告承擔主要的舉證責任。而在醫療訴訟案件中，原告只需證明自己曾在被告處接受過診療並在診療後出現了人身損害後果，就算完成了原告的舉證責任，此後，舉證責任的「皮球」就踢給了被告，由醫院提供證據，來證明醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯，如果醫院不能提供充足有利的證據，即舉證不利，將承擔敗訴的結果。
據載，武漢的一家醫院將一患者診斷為雙乳「乳腺增生」，並行了包塊切除手術。術後1個月，患者因感覺手術部位仍有包塊而再次到該醫院就診，並接受了穿刺檢查，醫院給出的結論是「未見異常細胞成分」。患者不放心，到同濟醫院就診，診斷為「乳腺癌」，患者一氣之下將手術醫院告上法庭。主刀醫生在法庭調查中辯解，稱當時手術一完成，他將切除的包塊交給了患者，並開出檢查通知單，囑咐其去做病理切片。但患方則稱，當時醫生只讓她把包塊交給家屬看一下，並未要求她去做病理切片檢查。法庭要求醫院根據「舉證責任倒置」的規則承擔舉證責任，但院方提供的病歷中並沒有記載要求患者做病理切片的相關內容，醫院在舉證期限內也未能提供其它證據材料。因此，法院認定醫生在診療過程中存在未做病理切片檢查的過失，且此過失導致誤診、擴大了患者損害後果的可能，判決院方敗訴。
這個案例提供院方和醫務人員，在診療活動中不能重治療，輕病歷，不能光做不記或光說不記，不能因工作忙而忽視病歷的記載與書寫，因為一旦出現醫療糾紛，法官不僅僅要聽你怎麼說，更重要的是看你在病歷上有沒有記，如何記的。因此，醫院和醫務人員應當有舉證責任意識，應當認識到自己在診療活動中天天接觸、司空見慣的病歷絕不僅僅是記載病人病情和醫務人員診療護理活動的醫療文書，而是很有可能成為日後出現醫療糾紛時的法律文書，成為決定自己在醫療官司中最終命運的重要證據。因而醫療文書輕視不得。
關於如何書寫和管理病歷，《醫療事故處理條例》、《醫 療機構病歷管理規定》和《病歷書寫基本規范（試行）》作了詳細規定，在這里醫院和醫務人員應注意以下幾點:（1）病歷應妥善保管，不得丟失;（2）病歷記載要全面，防止漏記;（3）病歷記載要及時，因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束後6h內據實補記，並加以註明;（4）病歷一旦形成，禁止更改;（5）病歷記載內容應一致，避免前後矛盾;（6）該由患者簽字的地方絕不能省略。
2.3 自我保護意識 防止病歷落到患者手中被塗改、毀棄或被偷梁換柱;防止病人利用假名從醫院騙開證明;醫務人員該說的說，不該說的不說;主觀病歷可拒絕患者復印。