病歷書寫與醫療糾紛

『壹』 病歷可以作為醫療糾紛的證據嗎

現實困惑

劉某是一位農民。一天騎自行車外出的時候，突然感覺有點頭暈，於是就去鄉醫院診治，由於當時天氣較熱，醫生以為沒什麼，就隨便給他開了點解熱的葯讓他回家了。到了晚上，劉某的病情突然惡化，被家人送到了市裡一家三級甲等醫院，被診斷為「低鉀麻痹，扁桃體炎」。劉某出院後，以鄉醫院的診斷失誤差點使自己丟掉性命為由，要求鄉醫院賠償其損失。在審理的過程中，經過對病歷等證據的分析，法院裁定鄉醫院在診斷的過程中確實存在失誤，所以判決鄉醫院承擔劉某的損失。請問，病歷在醫療糾紛中可以作為證據嗎?律師點評

病歷是醫療活動的真實記錄，屬於《民事訴訟法》第六十三條規定的「書證」。醫患糾紛發生前後，無論是為了協商還是為了將來的訴訟，最重要的一個環節就是要全面掌握病歷及相關資料。首先要盡可能及時全面地掌握病歷。病歷資料是對患者的疾病發生、發展情況和醫務人員對患者的疾病診斷、檢查和治療情況的客觀記錄，同時在訴訟時也是一種重要的書證。在醫患之間就患者的診斷和治療問題發生爭議時，病歷資料對於認定醫療機構是否存在醫療過失起著其他證據難以替代的證明作用。具體到本案，法院在審理劉某與鄉醫院的醫療糾紛時就是將劉某的病歷資料作為證據。可見，病歷是醫療糾紛中很重要的證據。

法律依據

《醫療事故處理條例》

第八條第一款醫療機構應當按照國務院衛生行政部門規定的要求，書寫並妥善保管病歷資料。

第十條第一、二款患者有權復印或者復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛生行政部門規定的其他病歷資料。

患者依照前款規定要求復印或者復制病歷資料的，醫療機構應當提供復印或者復制服務並在復印或者復制的病歷資料上加蓋證明印記。復印或者復制病歷資料時，應當有患者在場。

特別提醒

病歷是醫療活動的真實記錄，是一種重要的書證，是醫療糾紛中最重要的證據。所以，在發生醫療糾紛時，患者應當及時全面地掌握病歷資料。

『貳』 病歷書寫的重要性有哪些

1\寫清病人基本情況。
2、有無即往病史
3、詢問病人現在狀態
4、一天中不同時間表現狀況

『叄』 從醫療文書書寫的重要性談談如何有效避免醫療糾紛

醫療糾紛的增加影響和干擾了醫院的正常工作，如何降低醫療糾紛的發生，給醫院帶來了新的研究課題和思索。一、加強醫療管理，提高醫療質量。二、強化法律意識，需具備:糾紛意識、舉證責任意識、自我保護意識，樹立法制觀念。

隨著我國公民法律意識的提高，醫療糾紛也呈增加趨勢，這嚴重影響和干擾了醫院的正常工作。新的《醫療事故處理條例》已於2002年9月1日正式實施，這為降低醫療糾紛提供了法律依據，對醫療衛生事業健康發展和保持社會穩定具有重要的現實意義和應用價值。如何避免醫療糾紛的發生，給醫院帶來了新的研究課題和思索。

1 加強醫療管理，提高醫療質量

加強醫德醫風教育，組織醫務人員認真學習首都衛生系統文明服務規范，使其牢固樹立以病人為中心的服務理念，尊重病人的合法權益，轉換觀念，變被動為主動想方設法為病人提供方便，滿足病人的需求，提高自身人文素養。

建立健全醫療管理制度，設立獎罰機制，教育業務人員加強責任心，嚴格執行各項規章制度，堅持三查七對，做到恪盡職守，嚴防醫療事故的發生。《醫療事故處理條例》第二條規定，醫療事故是指醫療機構及其業務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故。第五條規定，醫療機構及其業務人員在醫療活動中，必須嚴格遵守醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，恪守醫療服務職業道德。
醫療機構醫務人員不能存在僥幸心理，醫院避免醫療糾紛的根本方法就是在醫療活動中杜絕失職行為。失職行為是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中違反上述醫療衛生方面的國家法律或職業規范的行為。

當今高科技迅猛發展，全球經貿往來擴大，醫務人員要樹立國際化大市場的觀念，強化競爭意識，適應多國家、多民族、多元化服務，提升文化、學歷和多學科知識，加強業務學習，以便提高醫療技術水平，以適應當今時代的發展，滿足病人的就醫需求，提供高質量的醫療服務。

2 強化法律意識，樹立法制觀念

加強法律學習，加大醫療法規的宣傳力度，讓醫務人員懂得學法、守法的重要性，增強其法律意識，使其懂得如何用法律武器保護自己，更重要的是使醫護人員自覺的依法行醫，便可以有效地避免醫療糾紛的發生，這樣就需具備以下3種意識。

2.1 糾紛意識 隨著普通百姓的法律意識、權利意識和維 權意識的提高，醫院和患者之間的醫療糾紛不斷，且呈上升趨勢。因此人們也經常聽到醫院抱怨現在的病人越來越難「伺候」。其實醫院應當在抱怨之餘冷靜地思考，認清當前的形勢和順應時代的潮流，從《醫療事故處理辦法》到《醫療事故處理條例》，法律在向弱勢群體傾斜，立法的進步體現了人文關懷。在這種形勢下，醫院及其醫務人員應當更新觀念，樹立法律意識和糾紛意識，在診療活動中應保持清醒的頭腦，認識到自己的一言一行、一舉一動若稍有不慎就可能侵害到患者的利益，就有可能引發醫療糾紛。

2.2 舉證責任意識 2002年4月1日起施行的《最高人民法院關於民事訴訟證據的若干規定》，在舉證責任的分配上使醫療機構承擔了較大的責任。該《規定》第四條第八項規定:「因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任。」即通常說的「舉證責任倒置」。在醫療訴訟中，原告一般是患者，被告通常是醫院。按照民事訴訟中舉證責任的一般原則，是「誰主張誰舉證」，因此，在一般的民事案件中，通常要由原告承擔主要的舉證責任。而在醫療訴訟案件中，原告只需證明自己曾在被告處接受過診療並在診療後出現了人身損害後果，就算完成了原告的舉證責任，此後，舉證責任的「皮球」就踢給了被告，由醫院提供證據，來證明醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯，如果醫院不能提供充足有利的證據，即舉證不利，將承擔敗訴的結果。

據載，武漢的一家醫院將一患者診斷為雙乳「乳腺增生」，並行了包塊切除手術。術後1個月，患者因感覺手術部位仍有包塊而再次到該醫院就診，並接受了穿刺檢查，醫院給出的結論是「未見異常細胞成分」。患者不放心，到同濟醫院就診，診斷為「乳腺癌」，患者一氣之下將手術醫院告上法庭。主刀醫生在法庭調查中辯解，稱當時手術一完成，他將切除的包塊交給了患者，並開出檢查通知單，囑咐其去做病理切片。但患方則稱，當時醫生只讓她把包塊交給家屬看一下，並未要求她去做病理切片檢查。法庭要求醫院根據「舉證責任倒置」的規則承擔舉證責任，但院方提供的病歷中並沒有記載要求患者做病理切片的相關內容，醫院在舉證期限內也未能提供其它證據材料。因此，法院認定醫生在診療過程中存在未做病理切片檢查的過失，且此過失導致誤診、擴大了患者損害後果的可能，判決院方敗訴。

這個案例提供院方和醫務人員，在診療活動中不能重治療，輕病歷，不能光做不記或光說不記，不能因工作忙而忽視病歷的記載與書寫，因為一旦出現醫療糾紛，法官不僅僅要聽你怎麼說，更重要的是看你在病歷上有沒有記，如何記的。因此，醫院和醫務人員應當有舉證責任意識，應當認識到自己在診療活動中天天接觸、司空見慣的病歷絕不僅僅是記載病人病情和醫務人員診療護理活動的醫療文書，而是很有可能成為日後出現醫療糾紛時的法律文書，成為決定自己在醫療官司中最終命運的重要證據。因而醫療文書輕視不得。

關於如何書寫和管理病歷，《醫療事故處理條例》、《醫 療機構病歷管理規定》和《病歷書寫基本規范（試行）》作了詳細規定，在這里醫院和醫務人員應注意以下幾點:（1）病歷應妥善保管，不得丟失;（2）病歷記載要全面，防止漏記;（3）病歷記載要及時，因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束後6h內據實補記，並加以註明;（4）病歷一旦形成，禁止更改;（5）病歷記載內容應一致，避免前後矛盾;（6）該由患者簽字的地方絕不能省略。

2.3 自我保護意識 防止病歷落到患者手中被塗改、毀棄或被偷梁換柱;防止病人利用假名從醫院騙開證明;醫務人員該說的說，不該說的不說;主觀病歷可拒絕患者復印。

『肆』 因病歷記錄缺陷引起的醫療糾紛有哪些

《侵權責任法》第58條規定，患者有損害，因下列情形之一的，推定醫療機構有過錯：（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。

除了醫務人員故意修改、匿藏病歷的，還有其它書寫缺陷導致的糾紛：

1. 知情同意書，尤其是手術知情同意書未讓家屬簽字，侵犯知情同意權。

2. 重大病情變化未及時書面告知，侵犯知情權。

3. 醫療行為記錄的各種錯誤。如對一個醫療行為用多個名稱記錄、對個別醫療行為未予記錄、病歷記錄與實際醫療行為情況不符、病歷中有相互矛盾的內容、檢查結果沒有相應的報告單、化驗單對應等。這些問題有的可能僅僅是筆誤，有的則確實會對鑒定和確認案件事實產生實質影響，而不管屬於那種情況，都會或多或少使患者和家屬對醫護行為產生質疑和不信任。

4. 病例保管和整理的錯誤。比如在病歷中夾雜其他患者的病歷、病歷內容缺少《病歷書寫基本規范（試行）》所確定的項目等。雖然醫療機構一般解釋為病歷在裝訂過程中存在遺漏，而患方則認為醫療機構在故意隱藏有問題的病歷。

5. 診斷結果錯誤。醫療機構對病情的判斷出現錯誤是病歷錯誤中的實質性問題。

6. 病歷塗改錯誤。《病歷書寫基本規范（試行）》對病例的塗改做了細致的規定，「書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得採用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡」。但在審判實踐中不符合規范要求的情況仍比較常見。

7. 病歷製作人員的資質問題。《病歷書寫基本規范（試行）》規定，實習醫務人員、適用期醫務人員書寫的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫護人員審閱、修改並簽名。而在實踐中確能見到上述兩類人員所書寫的病歷，未經審閱變直接成為病歷的情況。由於這種做法有悖於《中華人民共和國執業醫師法》第十四條的規定，往往成為患者最重要的質疑對象。

8. 病歷上的簽名問題。包括患方的簽名和醫護人員的簽名兩類異議。關於醫護人員的簽名，有的患者提出簽名非其本人所簽，有的則對機打簽名提出異議。

9. 醫囑問題。

10. 其它問題。
    

『伍』 醫療糾紛患方需要提供哪些證據，如何復印病歷資料

需要哪些證據得根據具體案情而定
醫療機構應當受理下列人員和機構復制或者查閱病歷資料的申請，並依規定提供病歷復制或者查閱服務：
（一）患者本人或者其委託代理人；
（二）死亡患者法定繼承人或者其代理人
醫療機構應當指定部門或者專（兼）職人員負責受理復制病歷資料的申請。受理申請時，應當要求申請人提供有關證明材料，並對申請材料的形式進行審核。
（一）申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明;
（二）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關系的法定證明材料和授權委託書；
（三）申請人為死亡患者法定繼承人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料；
（四）申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關系的法定證明材料及授權委託書
醫療機構可以為申請人復制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫囑單、住院志（入院記錄）、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料等病歷資料
按照《病歷書寫基本規范》和《中醫病歷書寫基本規范》要求，病歷尚未完成，申請人要求復制病歷時，可以對已完成病歷先行復制，在醫務人員按照規定完成病歷後，再對新完成部分進行復制
醫療機構受理復制病歷資料申請後，由指定部門或者專（兼）職人員通知病案管理部門或專（兼）職人員，在規定時間內將需要復制的病歷資料送至指定地點，並在申請人在場的情況下復制；復制的病歷資料經申請人和醫療機構雙方確認無誤後，加蓋醫療機構證明印記。
醫療機構復制病歷資料，可以按照規定收取工本費

『陸』 醫療糾紛中病歷塗改偽造不能做傷殘鑒定怎麼辦

第一，《醫療事故處理條例》、《中華人民共和國執業醫師法》和《醫療機構病歷管理規定》的規定：嚴禁任何人塗改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。根據《醫療事故處理條例》第58條和《中華人民共和國執業醫師法》第37條規定，前者規定：塗改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料的醫療機構或者其他有關機構應「由衛生行政部門責令改正，給予警告；對負有責任的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分或者紀律處分；情節嚴重的，由原發證部門吊銷其執業證書或者資格證書」因此塗改病歷是一種違反衛生行政法規的行為，根據情節輕重，醫方可能受到行政管理部門的處罰；
第二，《中華人民共和國刑法》305條：在刑事訴訟中，證人、鑒定人、記錄人、翻譯人對與案件有重要關系的情節，故意作虛假證明、鑒定、記錄、翻譯，意圖陷害他人或者隱匿罪證的，處3年以下有期徒刑或者拘役；情節嚴重的，處3年以上7年以下有期徒刑。第335條：醫務人員由於嚴重不負責任，造成就診人死亡或者嚴重損害就診人身體健康的，處3年以下有期徒刑或者拘役。《中華人民共和國執業醫師法》第37條也規定隱匿、偽造或者擅自銷毀醫學文書及有關資料的，構成犯罪的，依法追究刑事責任。根據上述法律條款，如果醫護人員存在以上塗改等行為，那麼在刑事訴訟活動中就很可能被認定為「故意作虛假證明」或「隱匿罪證」等；
第三，最高人民法院《關於民事訴訟證據的若干規定》第四條第八款規定：因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系既不存在醫療過錯承擔舉證責任。如果因醫療事故行為發生爭議，醫院方應當就其塗改病歷的行為進行解釋說明，如果沒有合理解釋或者法定事由，對方對該解釋說明不予認可，很可能要承擔敗訴風險；
綜上所述，塗改、偽造病歷是一種嚴重的違法行為，違反了《刑法》、《證據法》、《醫療事故處理條例》、《中華人民共和國執業醫師法》和《醫療機構病歷管理規定》等相關法律法規。根據其情節輕重及危害後果，可能要承擔民事責任，甚至刑事責任，相關人員的執業資格等很可能被吊銷等行政處罰。
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關於病歷的書寫和修改，衛生部頒布的《病歷書寫基本規范》有明確的規定。醫護人員修改病歷必須按照該規范進行，否則就是不正規的修改行為，這是當前塗改病歷出現的一個最重要原因。塗改病歷後導致什麼結果？事實上這是一種非常不好的陋習，往往要使自己和醫院承擔極大的法律風險，具體來說主要包括以下三種法律風險：其一是行政處罰的風險：病歷書寫的基本要求是客觀、真實、准確、及時、完整，塗改病例行為破壞了病歷的客觀性、真實性、准確性和完整性，違反《醫療事故處理條例》、《中華人民共和國執業醫師法》和《醫療機構病歷管理規定》的規定：嚴禁任何人塗改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。因此塗改病歷是一種違反衛生行政法規的行為，不管其塗改病歷的目的是什麼，醫方都應當都到行政管理部門的處罰。這種處罰的依據是《醫療事故處理條例》第58條和《中華人民共和國執業醫師法》第37條規定，前者規定：塗改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料的醫療機構或者其他有關機構應「由衛生行政部門責令改正，給予警告；對負有責任的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分或者紀律處分；情節嚴重的，由原發證部門吊銷其執業證書或者資格證書」，這主要是對醫療機構做出的處罰。後者規定主要針對執業醫師個人的處罰：隱匿、偽造或者擅自銷毀醫學文書及有關資料的，應由衛生行政部門給於警告或者責令暫停6個月以上1年以下執業活動；情節嚴重的，吊銷其執業證書。其二是刑事處罰的風險：塗改病歷不僅是違反衛生行政法的行為，還可能觸犯刑法。如果其塗改目的是隱匿患者診治的真實情況或者掩蓋其失誤，就可涉嫌刑法上的偽證罪；如果其單位管理人涉嫌指使、幫助當事人塗改病歷，就可以被人認定為「幫助當事人毀滅、偽造證據」 ，可能因此被定為幫助毀滅、偽造證據罪。《中華人民共和國刑法》305條：在刑事訴訟中，證人、鑒定人、記錄人、翻譯人對與案件有重要關系的情節，故意作虛假證明、鑒定、記錄、翻譯，意圖陷害他人或者隱匿罪證的，處3年以下有期徒刑或者拘役；情節嚴重的，處3年以上7年以下有期徒刑。第335條：醫務人員由於嚴重不負責任，造成就診人死亡或者嚴重損害就診人身體健康的，處3年以下有期徒刑或者拘役。《中華人民共和國執業醫師法》第37條也規定隱匿、偽造或者擅自銷毀醫學文書及有關資料的，構成犯罪的，依法追究刑事責任。根據上述法律條款，如果以「醫療事故罪」起訴醫護人員的話，其塗改病歷的行為就可能被認定為「故意作虛假證明」或「隱匿罪證」，如此以來，塗改病例要冒承擔刑事處罰的風險就大大增加了。其三是民事賠償的風險：塗改病歷的醫方應該承擔什麼樣的民事責任？那種認為只要塗改病歷，醫方就應當承擔民事賠償責任的看法是錯誤的。因為民法賠償的基本原則是賠償損失，如果塗改病歷沒有給病人造成損失，也就沒有賠償的依據。塗改病歷行為在什麼情況下要負民事賠償？目前在醫療訴訟中適用「舉證責任倒置的原則」，即高最高人民法院《關於民事訴訟證據的若干規定》第四條第八款規定：因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系既不存在醫療過錯承擔舉證責任。在這種情況下，如果病方對塗改病歷的真實性提出異議，進而否定病歷的證據作用，一旦這種主張被法官採納的話，醫方就會失去舉證機會，導致舉證不能，醫方會因此在訴訟中敗訴，承擔賠償責任。但需要指出的是，現存法規都明確規定了塗改病歷的行政或刑事處罰責任，但沒有也不可能規定病歷塗改必然承擔民事賠償責任。因此說，醫方承擔塗改病歷行為所致民事責任的前提只能是塗改行為導致病歷內容失真而喪失其證據作用，致使醫方在醫療訴訟中因舉證不能而敗訴。離開這個前提，就沒有讓醫方承擔民事賠償責任的法律依據。為了正確處理涉及塗改病歷的糾紛，北京市高級人民法院關於審理醫療損害賠償糾紛案件若干問題的意見中提出：出現涉案病歷被塗改或被修改的情形，患者一方提出異議的，人民法院應當根據塗改或修改的具體情況進行審查；確有必要的，應當告知患者一方先申請文件檢驗。我們認為這個意見是正確的，值得在更大范圍里推廣，或上升為更高一級的審理原則。塗改病例是在醫護人員存在的一種嚴重的陋習，也是一種涉嫌違法的行為，對此醫院管理者及其醫護人員都應有清醒的認識，力爭盡快盡可能地擺脫這種不良習慣，徹底消除塗改病例現象，否則，可能會回害人害己，後悔莫及。

『柒』 醫療糾紛，病歷書寫不完善，賠多少錢

醫療糾紛的關復鍵主要有：制

1、有無醫療過錯。
2、該醫療過錯造成的損害。
3、證據（法律不講人情，只認證據）。由於醫療糾紛中的舉證倒置問題，所以病例書寫不完善對於患者是有利的-----醫院要拿出證據證明其不存在過錯，或過錯與損害之間無必然的聯系。（就本案而言如果只是因為病例書寫不完善就賠償還是有些牽強。）
4、賠償額度。不是疾病花的所有費用，因為即使沒有過錯病也是要治療的，所以正常治療的費用是不包括在內的。只有因為過錯而導致增加的費用才是能夠主張的。
如果對您有幫助，請採納，謝謝！

『捌』 醫生在病歷上冒簽名違反了什麼法律

這屬於偽造病歷的行為，可以爭取醫院承擔全部責任。病歷是醫務人員對患者疾病的發生、發展、轉歸，進行檢查、診斷、治療等醫療活動過程的記錄。也是對採集到的資料加以歸納、整理、綜合分析，按規定的格式和要求書寫的患者醫療健康檔案。

病歷既是臨床實踐工作的總結又是探索疾病規律及處理醫療糾紛的法律依據，是國家的寶貴財富。病歷對醫療、預防、教學、科研、醫院管理等都有重要的作用。

病歷管理規定

在醫療機構建有門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由醫療機構負責保管；沒有在醫療機構建立門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由患者負責保管。住院病歷由醫療機構負責保管。醫療機構應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人塗改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、教學需要查閱病歷的，需經患者就診的醫療機構有關部門同意後查閱。

以上內容參考網路-病歷

『玖』 1.病歷在醫療糾紛中的作用 2. 病歷的書寫規范問題 請問這兩個課題是不是屬於社會科學范疇的

社會科學是用科學的方法，研究人類社會的種種現象的各學科總體或其中任一內學科。如容社會學研究人類社會（主要是當代），政治學研究政治、政策和有關的活動，經濟學研究資源分配。廣義的「社會科學」，是人文學科和社會科學的統稱。
社會科學所涵蓋的學科包括：經濟學、政治學、法學、倫理學、歷史學、社會學、心理學、教育學、管理學、人類學、民俗學、新聞學、傳播學等。
從這點來看，你所說的兩方面屬於管理學范疇，延伸來講也屬於社會科學。

『拾』 發生醫療事故爭議時，病歷該怎樣處理

在發生醫療事故的情況下，病歷應該要嚴格保存，不能隨意改動，只有這樣，才能讓事實真相，真實地呈現出來。