護理文書與醫療糾紛

㈠ 作為一名實習生,在護理工作中如何降低醫療糾紛

學習《醫療糾紛處理條例》的規定可以預防醫療糾紛的發生。

第二章醫療事故的預防與處置

第五條醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，必須嚴格遵守醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，恪守醫療服務職業道德。

第六條醫療機構應當對其醫務人員進行醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規的培訓和醫療服務職業道德教育。

第七條醫療機構應當設置醫療服務質量監控部門或者配備專(兼)職人員，具體負責監督本醫療機構的醫務人員的醫療服務工作，檢查醫務人員執業情況，接受患者對醫療服務的投訴，向其提供咨詢服務。

第八條醫療機構應當按照國務院衛生行政部門規定的要求，書寫並妥善保管病歷資料。

因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束後6小時內據實補記，並加以註明。

第九條嚴禁塗改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。

第十條患者有權復印或者復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛生行政部門規定的其他病歷資料。

患者依照前款規定要求復印或者復制病歷資料的，醫療機構應當提供復印或者復制服務並在復印或者復制的病歷資料上加蓋證明印記。復印或者復制病歷資料時，應當有患者在場。

醫療機構應患者的要求，為其復印或者復制病歷資料，可以按照規定收取工本費。具體收費標准由省、自治區、直轄市人民政府價格主管部門會同同級衛生行政部門規定。

第十一條在醫療活動中，醫療機構及其醫務人員應當將患者的病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢；但是，應當避免對患者產生不利後果。

第十二條醫療機構應當制定防範、處理醫療事故的預案，預防醫療事故的發生，減輕醫療事故的損害。

第十三條醫務人員在醫療活動中發生或者發現醫療事故、可能引起醫療事故的醫療過失行為或者發生醫療事故爭議的，應當立即向所在科室負責人報告，科室負責人應當及時向本醫療機構負責醫療服務質量監控的部門或者專(兼)職人員報告；

負責醫療服務質量監控的部門或者專(兼)職人員接到報告後，應當立即進行調查、核實，將有關情況如實向本醫療機構的負責人報告，並向患者通報、解釋。

第十四條發生醫療事故的，醫療機構應當按照規定向所在地衛生行政部門報告。

發生下列重大醫療過失行為的，醫療機構應當在12小時內向所在地衛生行政部門報告：

(一)導致患者死亡或者可能為二級以上的醫療事故；

(二)導致3人以上人身損害後果；

(三)國務院衛生行政部門和省、自治區、直轄市人民政府衛生行政部門規定的其他情形。

第十五條發生或者發現醫療過失行為，醫療機構及其醫務人員應當立即採取有效措施，避免或者減輕對患者身體健康的損害，防止損害擴大。

第十六條發生醫療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄應當在醫患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復印件，由醫療機構保管。

第十七條疑似輸液、輸血、注射、葯物等引起不良後果的，醫患雙方應當共同對現場實物進行封存和啟封，封存的現場實物由醫療機構保管；需要檢驗的，應當由雙方共同指定的、依法具有檢驗資格的檢驗機構進行檢驗；雙方無法共同指定時，由衛生行政部門指定。

疑似輸血引起不良後果，需要對血液進行封存保留的，醫療機構應當通知提供該血液的采供血機構派員到場。

第十八條患者死亡，醫患雙方當事人不能確定死因或者對死因有異議的，應當在患者死亡後48小時內進行屍檢；具備屍體凍存條件的，可以延長至7日。屍檢應當經死者近親屬同意並簽字。

屍檢應當由按照國家有關規定取得相應資格的機構和病理解剖專業技術人員進行。承擔屍檢任務的機構和病理解剖專業技術人員有進行屍檢的義務。

醫療事故爭議雙方當事人可以請法醫病理學人員參加屍檢，也可以委派代表觀察屍檢過程。拒絕或者拖延屍檢，超過規定時間，影響對死因判定的，由拒絕或者拖延的一方承擔責任。

第十九條患者在醫療機構內死亡的，屍體應當立即移放太平間。死者屍體存放時間一般不得超過2周。逾期不處理的屍體，經醫療機構所在地衛生行政部門批准，並報經同級公安部門備案後，由醫療機構按照規定進行處理。

(1)護理文書與醫療糾紛擴展閱讀：

1. 嚴格遵守醫療衛生管理法律、法規、規章和診療護理規范、常規，恪守醫療服務職業道德，改善服務態度，建立良好的醫患關系，預防醫療糾紛的發生。

⑴醫院管理者和醫務人員應熟悉掌握常用的衛生管理法律、法規。

⑵加強醫療服務職業道德教育，增強服務意識。

醫務人員具有高尚的職業道德，是全心全意為患者服務的首要前提，也是衡量一個醫務工作者的起碼標准，所以醫院應該教育醫務人員樹立愛崗敬業的精神和「以人為本」的服務理念，深入開展「以病人為中心」的優質服務活動，文明行醫。

養成良好的服務態度，與病人建立親人般的醫患關系，擺脫「醫家至上，病家求治」的傳統觀念，在診療活動中尊重患者的意願，向患者履行告知義務，使患者及時了解有關診斷、治療、預後等方面的信息，以行使患者本人對疾病診治的相應權利，減少病人對醫療行為不理解而引發的糾紛。

⑶醫務人員應遵守各項規章制度和診療護理規范、常規。

規章制度和診療護理操作規范、常規是醫學實踐長期經驗的科學總結;是醫療服務質量的重要保證;是評判醫療護理工作是否存在過失的准則。

因此，醫院應該把建立健全醫院規章制度、各級人員崗位責任制度和加強對醫務人員診療技術操作規范的培訓，作為院、科兩級管理工作的重點，做到有章可循，違章必糾，使醫院工作走上制度化，規范化，標准化的軌道，減少醫療糾紛的發生。

2.醫療機構應加強質量管理，堵塞漏洞，是預防醫療糾紛的有效措施。

醫療質量事關患者的身體健康和生命安全。醫療糾紛的發生與醫療質量的高低成正相關關系。要提高醫療質量、對醫療安全有保障、減少醫療糾紛的發生，就要切實保障醫療質量，對影響醫療質量的各個環節進行有效地監控。

醫院應該健全醫療服務質量管理體系，堅持「預防為主」的原則，制定切實可行的防範和處理醫療糾紛的預案，狠抓基礎質量，環節質量和終末質量的三級管理，堵塞漏洞，做到防患於未然，很抓「三基、三嚴」的培訓，才能確保醫療糾紛不發生或少發生。

3.提高病歷及各種醫療文書的書寫質量並加強管理。病歷是疾病的診治經過及療效的原始記錄，是進行醫學研究的原是資料，也是判斷醫務人員的醫療行為是否得當的法定證據。它不僅涉及到醫學技術問題，還涉及日後可能發生的醫療糾紛賠償問題。

發生糾紛後，病歷將成為認定醫療機構及其醫務人員的民事法律責任的一種重要依據。鑒於病歷在醫療及法律諸方面的重要作用，首先，醫院應成立病歷質量管理委員會，提高醫務人員應對病歷在醫療糾紛處理中的法律地位的認識，

加強對醫護人員書寫病歷基本功的訓練，提高病歷書寫質量，確保病歷的客觀、真實、完整。其次，要對病歷質量實行層層負責，嚴格執行三級查房制，主治醫師把關修改，科主任、醫務處、病歷管理委員會定期檢查，杜絕有缺陷的病歷歸檔。

應當引起高度注意的是，切忌自作聰明，為掩蓋有過失或有缺陷的醫療行為而違背客觀事實塗抹、篡改病歷資料，否則，很可能會要承擔更加嚴重的法律責任。法院僅憑這一點(提供虛假證據——舉證不能)就可判定醫方敗訴。

4.重視醫療以外的其他安全問題，減少非醫療因素引發的醫療糾紛。

醫療以外的安全問題在近幾年醫療糾紛的投訴案中佔有一定的比例。醫院各部門應協調一致，通力合作，制定和建全各項醫療以外的安全防範措施，嚴格對在院病人的管理，堅持各種「告知、協議」制度，做好入院須知教育，並應取得患者及家屬的支持，

堅持「一切以病人為中心」的原則，樹立全心全意為病人服務的思想，不僅要滿足病人必須的醫療服務，還要最大限度地滿足病人的其他合理要求，把非醫療因素。

㈡ 遇到醫療糾紛，該怎麼辦

1、嚴格遵守醫療衛生管理法律、法規、規章和診療護理規范、常規回，恪守醫療服務職業道德，答改善服務態度，建立良好的醫患關系，預防醫療糾紛的發生。2、加強質量管理，堵塞漏洞，是預防醫療糾紛的有效措施。3、提高病歷及各種醫療文書的書寫質量並加強管理。4、改進服務作風，提高醫療質量，改善服務態度，切實提高醫療技術水平，減少醫療糾紛的發生。5、實施知情同意，醫院在醫療活動的不同階段都要防範醫療爭議，自始至終都要根據患者的實際情況，通過告知明確醫療服務合同的目的、疾病發展轉歸過程和醫療服務的損害特性，明確醫療服務合同履行的風險。

㈢ 醫療糾紛的防範與處理辦法有哪些

1、嚴格遵守醫療衛生管理法律、法規、規章和診療護理規范、常規，回恪守醫療服務職業道德，改答善服務態度，建立良好的醫患關系，預防醫療糾紛的發生。醫務人員具有高尚的職業道德，是全心全意為患者服務的首要前提，也是衡量一個醫務工作者的起碼標准，所以醫院應該教育醫務人員樹立愛崗敬業的精神和「以人為本」的服務理念，深入開展「以病人為中心」的優質服務活動，文明就醫。2、醫療機構應加強質量管理，堵塞漏洞，是預防醫療糾紛的有效措施。要提高醫療質量、對醫療安全有保障、減少醫療糾紛的發生，就要切實保障醫療質量，對影響醫療質量的各個環節進行有效地監控。3、提高病歷及各種醫療文書的書寫質量並加強管理。嚴格依據客觀情況如實記載患者的實際情況，補正病歷時依照法律規定進行標注，保存病歷時安全妥當，對待病歷嚴格負責。

㈣ 作為一名醫務工作者，碰到醫療糾紛怎麼處理

1、嚴格遵守醫療衛生管理法律、法規、規章和診療護理規范、常規，恪守醫療服務回職答業道德，改善服務態度，建立良好的醫患關系，預防醫療糾紛的發生。2、加強質量管理，堵塞漏洞，是預防醫療糾紛的有效措施。3、提高病歷及各種醫療文書的書寫質量並加強管理。4、改進服務作風，提高醫療質量，改善服務態度，切實提高醫療技術水平，減少醫療糾紛的發生。5、實施知情同意，醫院在醫療活動的不同階段都要防範醫療爭議，自始至終都要根據患者的實際情況，通過告知明確醫療服務合同的目的、疾病發展轉歸過程和醫療服務的損害特性，明確醫療服務合同履行的風險。

㈤ 做為一名醫務人員遇到醫療糾紛該咋辦

1、嚴格遵守醫療衛生管理法律、法規、規章和診療護理規范、常規，恪守醫療服版務職權業道德，改善服務態度，建立良好的醫患關系，預防醫療糾紛的發生。2、加強質量管理，堵塞漏洞，是預防醫療糾紛的有效措施。3、提高病歷及各種醫療文書的書寫質量並加強管理。4、改進服務作風，提高醫療質量，改善服務態度，切實提高醫療技術水平，減少醫療糾紛的發生。5、實施知情同意，醫院在醫療活動的不同階段都要防範醫療爭議，自始至終都要根據患者的實際情況，通過告知明確醫療服務合同的目的、疾病發展轉歸過程和醫療服務的損害特性，明確醫療服務合同履行的風險。

㈥ 簡述護理文書書寫的重要意義

護理文書書寫的意義［1，2］
2.1 評估病人 護士可得到病人病情變化、治療護理及反應的第一手資料。從記錄中得到的信息有助於護理人員確定病人存在的問題和制訂有針對性的護理措施，也是醫師了解病情進展、明確診斷、制定和調整治療方案的重要參考依據。
2.2 調查研究 完整的護理記錄是護理科研的重要資料，同時也為流行病學研究、傳染病管理等提供統計學方面的原始資料。
2.3 教學資料 一份完整的護理記錄可使護生看到護理理論在實踐中的具體應用，是教學的最好資料。
2.4 考核依據 護理文書可在一定程度上反映出一 醫院的護理水平，是醫院護理管理的重要信息資料，也是醫院等級評審中對護理人員考核的參考資料之一。
2.5 法律依據 護理文書具有法律效力，是法律認可的證據。在法庭上可作為醫療糾紛、醫療事故、人身傷害、保險索賠、刑事案件等的法律依據。

㈦ 從醫療文書書寫的重要性談談如何有效避免醫療糾紛

醫療糾紛的增加影響和干擾了醫院的正常工作，如何降低醫療糾紛的發生，給醫院帶來了新的研究課題和思索。一、加強醫療管理，提高醫療質量。二、強化法律意識，需具備:糾紛意識、舉證責任意識、自我保護意識，樹立法制觀念。

隨著我國公民法律意識的提高，醫療糾紛也呈增加趨勢，這嚴重影響和干擾了醫院的正常工作。新的《醫療事故處理條例》已於2002年9月1日正式實施，這為降低醫療糾紛提供了法律依據，對醫療衛生事業健康發展和保持社會穩定具有重要的現實意義和應用價值。如何避免醫療糾紛的發生，給醫院帶來了新的研究課題和思索。

1 加強醫療管理，提高醫療質量

加強醫德醫風教育，組織醫務人員認真學習首都衛生系統文明服務規范，使其牢固樹立以病人為中心的服務理念，尊重病人的合法權益，轉換觀念，變被動為主動想方設法為病人提供方便，滿足病人的需求，提高自身人文素養。

建立健全醫療管理制度，設立獎罰機制，教育業務人員加強責任心，嚴格執行各項規章制度，堅持三查七對，做到恪盡職守，嚴防醫療事故的發生。《醫療事故處理條例》第二條規定，醫療事故是指醫療機構及其業務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故。第五條規定，醫療機構及其業務人員在醫療活動中，必須嚴格遵守醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，恪守醫療服務職業道德。
醫療機構醫務人員不能存在僥幸心理，醫院避免醫療糾紛的根本方法就是在醫療活動中杜絕失職行為。失職行為是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中違反上述醫療衛生方面的國家法律或職業規范的行為。

當今高科技迅猛發展，全球經貿往來擴大，醫務人員要樹立國際化大市場的觀念，強化競爭意識，適應多國家、多民族、多元化服務，提升文化、學歷和多學科知識，加強業務學習，以便提高醫療技術水平，以適應當今時代的發展，滿足病人的就醫需求，提供高質量的醫療服務。

2 強化法律意識，樹立法制觀念

加強法律學習，加大醫療法規的宣傳力度，讓醫務人員懂得學法、守法的重要性，增強其法律意識，使其懂得如何用法律武器保護自己，更重要的是使醫護人員自覺的依法行醫，便可以有效地避免醫療糾紛的發生，這樣就需具備以下3種意識。

2.1 糾紛意識 隨著普通百姓的法律意識、權利意識和維 權意識的提高，醫院和患者之間的醫療糾紛不斷，且呈上升趨勢。因此人們也經常聽到醫院抱怨現在的病人越來越難「伺候」。其實醫院應當在抱怨之餘冷靜地思考，認清當前的形勢和順應時代的潮流，從《醫療事故處理辦法》到《醫療事故處理條例》，法律在向弱勢群體傾斜，立法的進步體現了人文關懷。在這種形勢下，醫院及其醫務人員應當更新觀念，樹立法律意識和糾紛意識，在診療活動中應保持清醒的頭腦，認識到自己的一言一行、一舉一動若稍有不慎就可能侵害到患者的利益，就有可能引發醫療糾紛。

2.2 舉證責任意識 2002年4月1日起施行的《最高人民法院關於民事訴訟證據的若干規定》，在舉證責任的分配上使醫療機構承擔了較大的責任。該《規定》第四條第八項規定:「因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任。」即通常說的「舉證責任倒置」。在醫療訴訟中，原告一般是患者，被告通常是醫院。按照民事訴訟中舉證責任的一般原則，是「誰主張誰舉證」，因此，在一般的民事案件中，通常要由原告承擔主要的舉證責任。而在醫療訴訟案件中，原告只需證明自己曾在被告處接受過診療並在診療後出現了人身損害後果，就算完成了原告的舉證責任，此後，舉證責任的「皮球」就踢給了被告，由醫院提供證據，來證明醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯，如果醫院不能提供充足有利的證據，即舉證不利，將承擔敗訴的結果。

據載，武漢的一家醫院將一患者診斷為雙乳「乳腺增生」，並行了包塊切除手術。術後1個月，患者因感覺手術部位仍有包塊而再次到該醫院就診，並接受了穿刺檢查，醫院給出的結論是「未見異常細胞成分」。患者不放心，到同濟醫院就診，診斷為「乳腺癌」，患者一氣之下將手術醫院告上法庭。主刀醫生在法庭調查中辯解，稱當時手術一完成，他將切除的包塊交給了患者，並開出檢查通知單，囑咐其去做病理切片。但患方則稱，當時醫生只讓她把包塊交給家屬看一下，並未要求她去做病理切片檢查。法庭要求醫院根據「舉證責任倒置」的規則承擔舉證責任，但院方提供的病歷中並沒有記載要求患者做病理切片的相關內容，醫院在舉證期限內也未能提供其它證據材料。因此，法院認定醫生在診療過程中存在未做病理切片檢查的過失，且此過失導致誤診、擴大了患者損害後果的可能，判決院方敗訴。

這個案例提供院方和醫務人員，在診療活動中不能重治療，輕病歷，不能光做不記或光說不記，不能因工作忙而忽視病歷的記載與書寫，因為一旦出現醫療糾紛，法官不僅僅要聽你怎麼說，更重要的是看你在病歷上有沒有記，如何記的。因此，醫院和醫務人員應當有舉證責任意識，應當認識到自己在診療活動中天天接觸、司空見慣的病歷絕不僅僅是記載病人病情和醫務人員診療護理活動的醫療文書，而是很有可能成為日後出現醫療糾紛時的法律文書，成為決定自己在醫療官司中最終命運的重要證據。因而醫療文書輕視不得。

關於如何書寫和管理病歷，《醫療事故處理條例》、《醫 療機構病歷管理規定》和《病歷書寫基本規范（試行）》作了詳細規定，在這里醫院和醫務人員應注意以下幾點:（1）病歷應妥善保管，不得丟失;（2）病歷記載要全面，防止漏記;（3）病歷記載要及時，因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束後6h內據實補記，並加以註明;（4）病歷一旦形成，禁止更改;（5）病歷記載內容應一致，避免前後矛盾;（6）該由患者簽字的地方絕不能省略。

2.3 自我保護意識 防止病歷落到患者手中被塗改、毀棄或被偷梁換柱;防止病人利用假名從醫院騙開證明;醫務人員該說的說，不該說的不說;主觀病歷可拒絕患者復印。

㈧ 護理人員怎樣面對醫療糾紛和病人投訴

1、嚴格遵守醫療衛生管理法律、法規、規章和診療護理規范、常規，恪守內醫療服務職業道德，改容善服務態度，建立良好的醫患關系，預防醫療糾紛的發生。2、加強質量管理，堵塞漏洞，是預防醫療糾紛的有效措施。3、提高病歷及各種醫療文書的書寫質量並加強管理。4、改進服務作風，提高醫療質量，改善服務態度，切實提高醫療技術水平，減少醫療糾紛的發生。5、實施知情同意，醫院在醫療活動的不同階段都要防範醫療爭議，自始至終都要根據患者的實際情況，通過告知明確醫療服務合同的目的、疾病發展轉歸過程和醫療服務的損害特性，明確醫療服務合同履行的風險。

㈨ 護士怎麼避免醫療糾紛

1、嚴格遵守醫療衛生管理法律、法規、規章和診療護理規范、常規，回恪守醫療服務職答業道德，改善服務態度，建立良好的醫患關系，預防醫療糾紛的發生。2、加強質量管理，堵塞漏洞，是預防醫療糾紛的有效措施。3、提高病歷及各種醫療文書的書寫質量並加強管理。4、改進服務作風，提高醫療質量，改善服務態度，切實提高醫療技術水平，減少醫療糾紛的發生。5、實施知情同意，醫院在醫療活動的不同階段都要防範醫療爭議，自始至終都要根據患者的實際情況，通過告知明確醫療服務合同的目的、疾病發展轉歸過程和醫療服務的損害特性，明確醫療服務合同履行的風險。

㈩ 從醫療文書寫的角度談談如何有效避免醫療糾紛

最新的醫療法律：中華人民共和國侵權責任法(醫療部分） 第七章 醫療損害責任 第五十四條患者在診療活動中受到損害，醫療機構及其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。 第五十五條醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，並取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，並取得其書面同意。 醫務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。第五十六條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫療機構負責人或者授權的負責人批准，可以立即實施相應的醫療措施。 第五十七條醫務人員在診療活動中未盡到與當時的醫療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。 第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫療機構有過錯： （一）違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定； （二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料； （三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。 第五十九條因葯品、消毒葯劑、醫療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產者或者血液提供機構請求賠償，也可以向醫療機構請求賠償。患者向醫療機構請求賠償的，醫療機構賠償後，有權向負有責任的生產者或者血液提供機構追償。 第六十條患者有損害，因下列情形之一的，醫療機構不承擔賠償責任： （一）患者或者其近親屬不配合醫療機構進行符合診療規范的診療； （二）醫務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經盡到合理診療義務； （三）限於當時的醫療水平難以診療。 前款第一項情形中，醫療機構及其醫務人員也有過錯的，應當承擔相應的賠償責任。第六十一條醫療機構及其醫務人員應當按照規定填寫並妥善保管住院志、醫囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫療費用等病歷資料。 患者要求查閱、復制前款規定的病歷資料的，醫療機構應當提供。 第六十二條醫療機構及其醫務人員應當對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應當承擔侵權責任。 第六十三條醫療機構及其醫務人員不得違反診療規范實施不必要的檢查。 第六十四條醫療機構及其醫務人員的合法權益受法律保護。干擾醫療秩序，妨害醫務人員工作、生活的，應當依法承擔法律責任。