❶ 填寫基本公共衛生服務項目信息表1
個人基本信息表
姓名： 編號□□□-□□□□□
性 別 0未知的性別 1男 2女 9未說明的性別 □ 出生日期 □□□□ □□ □□
身份證號 工作單位
本人電話 聯系人姓名 聯系人電話
常住類型 1戶籍 2非戶籍 □ 民 族 1漢族 2少數民族 □
血 型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不詳 / RH陰性：1否 2是 3不詳 □/□
文化程度 1文盲及半文盲 2小學 3初中 4高中/技校/中專 5大學專科及以上 6不詳 □
職 業 1國家機關、黨群組織、企業、事業單位負責人 2專業技術人員 3辦事人員和有關人員 4商業、服務業人員 5 農、林、牧、漁、水利業生產人員 6生產、運輸設備操作人員及有關人員 7軍人 8不便分類的其他從業人員 □
婚姻狀況 1未婚 2 已婚 3喪偶 4離婚 5未說明的婚姻狀況 □
醫療費用
支付方式 1城鎮職工基本醫療保險 2城鎮居民基本醫療保險 3新型農村合作醫療
4貧困救助 5商業醫療保險 6全公費 7全自費 8其他 □/□/□
葯物過敏史 1無 有：2青黴素 3磺胺 4鏈黴素 5其他 □/□/□/□
暴 露 史 1無 有：2化學品 3毒物 4射線 □/□/□
既 往 史 疾病 1無 2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤
7腦卒中 8重性精神疾病9結核病 10肝炎 11其他法定傳染病 12職業病
13其他
□ 確診時間 年 月/ □ 確診時間 年 月/ □ 確診時間 年 月
□ 確診時間 年 月/ □ 確診時間 年 月/ □ 確診時間 年 月
手 術 1無 2有：名稱1 時間 / 名稱2 時間 □
外 傷 1無 2有：名稱1 時間 / 名稱2 時間 □
輸 血 1無 2有：原因1 時間 / 原因2 時間 □
家 族 史 父 親 □/□/□/□/□/□ 母 親 □/□/□/□/□/□
兄弟姐妹 □/□/□/□/□/□ 子 女 □/□/□/□/□/□
1無 2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤 7腦卒中
8重性精神疾病 9結核病 10肝炎 11先天畸形 12其他
遺傳病史 1無 2有：疾病名稱 □
殘疾情況 1無殘疾 2 視力殘疾 3聽力殘疾 4言語殘疾 5 肢體殘疾
6智力殘疾 7精神殘疾 8其他殘疾 □/□/□/□/□/□
生活環境* 廚房排風設施 1無 2油煙機 3換氣扇 4煙囪 □
燃料類型 1液化氣 2煤 3天然氣 4沼氣 5柴火 6其他 □
飲水 1自來水 2經凈化過濾的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他 □
廁所 1衛生廁所 2一格或二格糞池式 3馬桶 4露天糞坑 5簡易棚廁 □
禽畜欄 1單設 2室內 3室外 □
填表說明
1．本表用於居民首次建立健康檔案時填寫。如果居民的個人信息有所變動，可在原條目處修改，並註明修改時間。
2．性別：按照國標分為未知的性別、男、女及未說明的性別。
3．出生日期：根據居民身份證的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫，如19490101。
4．工作單位：應填寫目前所在工作單位的全稱。離退休者填寫最後工作單位的全稱；下崗待業或無工作經歷者須具體註明。
5．聯系人姓名：填寫與建檔對象關系緊密的親友姓名。
6．民族：少數民族應填寫全稱，如彝族、回族等。
7．血型：在前一個「□」內填寫與ABO血型對應編號的數字；在後一個「□」內填寫是否為「RH陰性」對應編號的數字。
8．文化程度：指截至建檔時間，本人接受國內外教育所取得的最高學歷或現有水平所相當的學歷。
9．葯物過敏史：表中葯物過敏主要列出青黴素、磺胺或者鏈黴素過敏，如有其他葯物過敏，請在其他欄中寫明名稱，可以多選。
10．既往史：包括疾病史、手術史、外傷史和輸血史。
（1）疾病 填寫現在和過去曾經患過的某種疾病，包括建檔時還未治癒的慢性病或某些反復發作的疾病，並寫明確診時間，如有惡性腫瘤，請寫明具體的部位或疾病名稱，如有職業病，請填寫具體名稱。對於經醫療單位明確診斷的疾病都應以一級及以上醫院的正式診斷為依據，有病史卡的以卡上的疾病名稱為准，沒有病史卡的應有證據證明是經過醫院明確診斷的。可以多選。
（2）手術 填寫曾經接受過的手術治療。如有，應填寫具體手術名稱和手術時間。
（3）外傷 填寫曾經發生的後果比較嚴重的外傷經歷。如有，應填寫具體外傷名稱和發生時間。
（4）輸血 填寫曾經接受過的輸血情況。如有，應填寫具體輸血原因和發生時間。
11．家族史：指直系親屬（父親、母親、兄弟姐妹、子女）中是否患過所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或症狀。有則選擇具體疾病名稱對應編號的數字，沒有列出的請在 「 」上寫明。可以多選。
12.生活環境：農村地區在建立居民健康檔案時需根據實際情況選擇填寫此項。